عملى :: schemes كلينيكال الباطنة

السلام عليكم ..

ازيكم يا سنة خامسة...

الموضوع عبارة عن تجميعات في الباطنة



ياريت يعجبكم ويكون مفيد


منقول طبعا ...(علشان كده الكلام علي لسان كاتب الموضوع الأصلي )






نبدأ...





بالنسبة لكلينيكال الباطنة

ربنا يوفقنا جميعا ويسهلها معانا كده في اللجنة

بس حبيت اقول بعض النقط المهمة الي ممكن تفرق مع الدكتور وهو بيمتحنك

طبعا انا كنت اتمنى اني اكتب كل الورق الي معايا بس هيبقى موضوع صعب شوية

فانا هحاول اجمع النقط الي حسيت انها مهمة او اني مكنتش هاخد بالي منها وانا بامتحن

هنبدا دلوقتي ان شاء الله بالabdominal ex.



اولا : لو الدكتور سالك عن تشخيص الحالة الي قدامك

متقولوش lcf او هيباتوما او غيره

المفروض تقول دي حالة chronic liver disease

وبعدين تبدا تتكلم معاه في الساينز الي انت شايفها


نيجي بقا للexamination

طبعا كلنا عارفين انه بيتكون من حاجتين جينرال ولوكال

واللوكال من 4 حاجات inspection , palpation , percussion , auscultation

في الانسبكشن مفيش جديد اوي لاننا متعودين عالايتمز بتاعته

بس في النقطة بتاعة ال skin

ممكن يدخل منها على 3 اسئلة

bluish discolouration on umblicus = cullen's sign

bluish discolouration on flanks = grey turner sign

وممكن يقول طب تعرف ال grey turner line

نيجي بعد كده لل palpation

في قاعدة عامة ان لما الدكتور يقولك اعمل بالباشن لليفر او للسبلين لازم تقوله

هنبدا الاول بال superficial palpation

لو قالك ليه هتقول عشان لو في تيندر بوينت نبعد عنها في ال deep palpation

طيب في هنا سؤال وهو يعني ايه ال murphy sign

دي حاجة بتشخص ال acute cholecystitis

بال superficial palpation () rt. costal margin & rectus ms

tendernss = +ve

بعد كده ال deep palpation

تاخد بالك بس ان وانت بتحس الليفر تقول للعيان ينام ويتني رجليه

وياخد نفس عميق

تثبت ايدك وهو بياخد النفس وتحركها وهو بيخرجه

لو لقيت الليفر نازل تحت

تعرف منين الليفر ده كبير ولا ptosed liver

هتقوله من الليفر سبان ان النورمال 10 ل 12

لو محستش ال lower border تعتبره هو الكوستال مارجن

بالنسبة لل left lobe

ممكن تلاقي ال rt. lobe shrunken والليفت لسة لان الرايت بيصغر الاول

ليه؟؟

عشان هو more vasculer

more fibroblast

more cirrhosis

في طريقة اسمها bimanual دي بتستخدم في الليفر وفي الكيدني

الفرق انك لو جيت تحس الليفر بتحط ايدك ورا ضهره والايد التانية فوق بس بعيد عن ال umblicus

بس في الكيدني تحط ايدك الي فوق دي جنب ال umblicus

بالنسبة للسبلين

في نقطة مهمة اوي الي هي traub's area

تعرف كويس ال surface anatomy بتاعها وتعرف كمان اسباب ال dullness فيها ايه

المفروض انها في الطبيعي بتكون تيمبانتك ريزونانت

ومينفعش تقول ان في سبلينوميجالي الا لو حصل فيخا dullness

وطبعا مبتقدرش تحس الاسبلين الا لو كان كبر 3 اضعاف حجمه الطبيعي

بالنسبة للكيدني

لو وصل معاك للمرحلة دي

هتعملها بالباشن ازاي؟؟

هتحط ايدك جنب ال umblicus

وتشوف حاسس ب mass ولا لا

غالبا طبعا مش هتحس حاجة

هيقولك طب لو حسيت تعمل ايه عشان تعرف انها كيدني

هتقوله ballotement

ودكتورة فوزية بتحب تسال يعني ايه فهتقولها يعني الكيدني بتلق

والكولون طبعا صعب جدا يسال فيه الا لو الي قدامه شاطر اوي بقا

وتعرف يعني ايه atta triad

اخر حاجة بقا البركشن

وده حاجتين

لascites

traub's area

بالنسبة للاسيتيس

هو ليه 3 مراحل

mild

moderate

tense

اشهرهم الي في النص

وهو ده الي بيتعمل معاه ال shifting dullness

وتاخد بالك ان لما الدكتور يقولك اعمل الشيفتينج دلنس ده

تعمل الاول بالباشن لليفر عشان تبدا من تحته

لما توصل للنقطة الي فيها dullness والمفروض تقلب صابعك وتحركه في اتجاه جنب العيان عشان توصلل لنقطة الشيفتينج

تحرك صابعك يمين ولا شمال؟؟

بيقولك تحرك صابعك عكس اتجاه ال organomegaly

يعني لو ليفر تحرك شمال ولو اسبلين تحرك يمين

لو في HSM

تحرك ايدك من تحت الاورجان

وطبعا في نقطة في البركشن

وانت بتعمل لايت بركشن

متحسسش الدكتور انك بتوطي تسمع الصوت

لانه المفروض انه بيتحس مش بيتسمع

وانك مبتعتمدش عالصوت فيه

طيب نيجي لل tense ascites

تنيم العيان عادي وتخليه يحط ايده في النص سيف يد وبعدين تعمل ال fluid thrill

طب ليه بيحط ايده كده في النص

هتقوله عشان تمنع ال transmission of waves from s.c fat

بالنسبة لل mild فده مبيتعملش بس ممكن يسالك فيه كده

تقوله انك هتعمل knee chest position

وهتعمل بيركشن عالامبليكس وفوقها وتحتها

او بالسماعة بقا وتخربش من تحت لفوق الي هي اسمها puddle sign

وال auscultation بس تعرف الاهمية بتاعته من جامع المجامع لان ده سؤال مهم جدا برضه

تقريبا دي النقط الي خدت بالي منها في الجزء بتاع الابدومن




........


بالنسبة للشيست


هو يمكن اكتر حاجة انا عن نفسي مكنتش اعرف عنها حاجة

ربنا يسهل واقدر افيدكوا

طبعا نفس الاربعة ايتمز عادي

نبدا بالانسبكشن

وده ممكن يكون امتحانك

يعني تخش عالدكتور يقولك inspect the chest

هنا هتعلق على 7 حاجات

في 3 في الاول بحرف الاس

shape

وده اهم حاجة تعرف كام ابنورماليتي كده وبيحصلوا في ايه

زي البريل والفانيل والبيجون وغيرهم يعني

وتبقى عارف النسبة بتاعة 5 : 7

symmetry

وتعرف اسباب البلجينج والريتراكشن

وتاخد بالك من حاجة مهمة جدا قدام الدكتور

انك تنزل لمستوى العيان وتبص تانجنشيال

وتيجي عند رجل العيان وتوطي تاني وتبص

والحركة دي لو معملتهاش هتخسر كتير!!

هيقولك طبعا ليه قلت عالناحية اليمين فيها بلجينج ما يمكن هي نورمال والناحية الشمال في ريتراكشن

هتقوله بنفرقها بال chest expansion

بيبقى نورمال عالناحية النورمال

ويقل عالناحية التعبانة

وده تفحصه ازاي؟

انك تقول للعيان ياخد نفس جامد من بقه وتشوف بقا ال expansion

skin

وهنا مهم جدا تبص على ضهره باعتباره جزء من الشيست

وغالبا لو في سكار هتبقى بتاعة ال tapping

بعد كده عندك حاجتين بحرف الام

mediastinum

وده برضه سؤال مهم ممكن تخش عليه

ولازم من الاول تفحم الدكتور وتقوله

عندنا حاجتين

upper mediastinum = trachea

lower mediastinum = apex

وتخلي بالك وانت بتبص عالtrachea انك تثبت راس العيان بايدك كده من فوق

في وضع مظبوط وتبص عليها تشوف مكانها فين

وفي حاجة هنا المفروض تعرفها اسمها trail's sign

= sternomastoid pulge at the side of tracheal shift



respiratory movement

وبرضه هتتكلم عن 7 نقط

1- rate

2- rythm

وانت بتفحصهم قدام الدكتور امسك ايد العيان كانك بتقيس النبض وانت باصص على صدره

وده عشان تشتت العيان وميغيرش التنفس بتاعه

وبتعد طبعا كل طلعة ونزلة بواحد فممكن تمشي بالطلعات بس او بالنزلات بس

لو الدكتور واقف عدها في دقيقة كاملة

ولو دكتور رخم اوي

قوله ان اصلا اصح حاجة نعدها في 3 دقايق وناخد ال average

3- type

وتعرف يعني ايه abdominal paradox وانك بتشخصه بال tidal percussion

4- pattern

وتعرف برضه كذا ابنورمال باتيرن عشان تسكته بيهم

5- depth

6- chest expansion

وده طبعا mainly by palpation

7- hoover sign

تعرف معناها وان هي حاجة نورمال في كل الناس

وتعرف امتى تبقى absent or exaggerated

في هنا كمان سؤال

ليه ال advanced lt. ventriculer heart failure بيحصل معاه chyne stock breathing

هو سبب الكاين ستوك اصلا بيبقى r.c dep.

في الحالة دي بيحصل prolonged heart to R.C circulation time فيعمل ديبرشن

فاضل كده حاجتين في الانسبكشن

pulsation

ده من الكارديو

signe of resp. distress

ودايما تقوله مفيش ساينز ..............

نيجي بقا لتاني ايتم وهو ال palpation

ده ايه الهدف منه

1. confirmation of data obtained from inspection

وتشمل 3 حاجات

mediastinum

expansion

pulsation

2. palpable TVF
& palpable Adv. sounds

بالنسبة لاول حاجة خالص ال medistinum

بتعلق على نقطتين

السايت بتاع التراكيا وال length of extra thoracic trachea

المكان بتاعها بتشوفه بكذا طريقة

اشهرهم

انك تثبت راس العيان كما سبق

وتدخل صابعك بين التراكيا وبين ال sternomastoid

وتشوف لو دخل في ناحية اكتر من التانية يبقى shifted

الطريقة التانية دي بتاعة دكتور مجدي عمارة

انك تعدي صابعك عليها من فوق لتحت

وتشوف نازلة مع صابعك مستقيم ولا حودت في حتة معينة

والطريقة التالتة دي مش سليمة بس في ناس بتقولها

انك تدخل صابعين في نفس الوقت من الناحيتين

ودي غير مفضلة

بالنسبة للينث

الطبيعي انه يكون 3 صوابع من فوق ال sternum علطول لحد ال cricoid cartilage

وبتقصر في حالات ال copd عشان بتتشد لجوة

بعد كده الchest expansion

وده لازم تقول للدكتور انك بتقسم الشيت 4 اجزاء

تبص قدام فوق وتحت وعلى ضهره فوق وتحت

وتاخد بالك انك ساعتها تقعد جنب العيان عالسرير

تيجي من قدام في الشيست من تحت بتحط صوابعك الاربعة على الناحيتين لافين مع الضلوع

وال thumb من كل ايد ناحية الmedline وواخدين فولد من الجلد بينهم

وتقوله ياخد نفس المفروض الفولد ده يتفرد

انا مش عارفة اوضح الطريقة اكتر من كده

لو حد مش فاهمها او مشافهاش قبل كده يبقى يقول وانا احاول اشرحها

هنا ممكن الدكتور يسالك ليه خدت فولد من الاسكن بين صوابعك

هتقوله عشان التنفس في الجزء التحتاني من الشيست بيبقى side to side

فهتشوف الفولد بيتفرد

على عكس النص الي فوق من الشيست

هتحط ايديك بالطول مش بالعرض

بحيث تكون اطراف صوابعك من فوق يادوب لامسة ال clavicle

والابهامين في الميدلاين

ومتاخدش فولد

من ضهره نفس الكلام من تحت ومن فوق هتحط صوابعك على كتفه

وفي كل مرة هتقوله ياخد نفس وتحس بحركة الشيست تحت ايدك


بعد كده عندك ال tvf

وده تعلم العيان قدام الدكتور يقول اربعة اربعة ورا بعضها وبنفس القوة وتحرك ايدك عالناحيتين من الشيست

عشان تعمل مقارنة

وتراعي هنا انك تشيل ايدك بسرعة من نقطة للتانية عشان احساسك بالصوت بيزيد مع الوقت

وتعرف طبعا ايه الي بيزوده وايه الي بينقصه

نيجي لاخر حاجة ال adv. sound

دي الي هي الويزس وال rub

وتعرف امتى يكونوا papable

احسن مكان تحس الويزس ؟

lower chest ( base of the lung ) beside the sternum



percussion of the chest

طبعا هنا لايت بركشن

ماعدا 3 مناطق

back

breast in female

kronig's isthmus



تراعي الاتي

انك وانت بتعمل برشكن تبين للدكتور انه لايت

كمان توصل لل 6th space بس ومتنزلش عن كده

عشان تحت المستوى ده هيبقى البركشن بتاع الشيت not reliable

في سؤال وارد هنا

لو لقيت dullness تعمل ايه ؟؟

1. topography

2. shifting dullness

عشان نفرق بين ال effusion & hydropneumothorax

هتعمل بركشن عادي عالشيست لحد ما توصل للdullness

وتثبت صابعك وتقول للعيان يقعد

لو هيدرونيومو الميا هتنزل تحت ويبقى ريزونانت

والعكس لو افيوشن

وطبعا في البرشكن تمسك لاين معين وليكن ال mcl

بالنسبة لل kronig's isthmus

الي هي المثلث الي فوق الكتف

ال surface anatomy بتاعها مهم لو حد ميعرفوش يقول وانا اكتبه

بتعمل بركشن عليها

انك بتقف ورا العيان

وتحط صابعك على المثلث ده منبرة واقف

وتعمل heavy percussion

من برة لجوة



اخر حاجة ال tidal percussion

* heavy percussion on the back

* توصل لل dullness of diaphragm

وبعدين تقوله ياخد نفس ويحبسه

وتعمل تاني بركشن

في الشخص الطبيعي

الحجاب الحاجز بينزل وهو واخد نفس

فالدلنس هينزل بمستواه سبيس او اتنين

لو واحد عنده diaphragmatic paralysis

هيطلع لفوق بدل ما ينزل لتحت بتاثير ال -ve intrathoracic pressure during the inspiration


كده تقريبا الشيست خلص

بس في الauscultation

يتحفظ من النظري بتاع مواضيع الازمة والافيوشن وال copd

والنيومونيا بس نادرا يعني لما بتتسال فيها


بالنسبة للشيست كنت نسيت حاجة اسمها special tests

يعني مش بتتسال كتير بس عشان الاحتياط واجب

اول واحد اسمه coin test

for detection of tension pneumo thorax

يبقى معاك بريزتين او 2 جنيه معدن

تخلي العيان يثبت واحدة على صدره

وتحط السماعة قصادها على ضهره من ورا

وتخبط بالتانية عليها

لو سمعت الصوت عالي اوي زي الجرس يبقى +ve

تاني واحد اسمه d'espine sign

وده مكتوب غلط في جامع المجامع

هو المفروض معناه

whispering pectroloque with or without bronchial breathing

below t2 in adult or t4 in children

تخلي العيان يهمس 4 4 هتسمعها عالية

دي في حالات ال mediastinal mass

اخر واحد اسمه surction splash

انت بعد ما عملت بركشن

تثبت السماعة فوق مكان ال dullness

وتهز العيان من كتفه كانك بترجه

لو سمعت صوت رجة الميا في السماعة يبقى الراجل ده عنده

hydropnemothorax

كده الشيست الي معايا تمام



cardiac examination



1) combined inspection & palpation = 4p

1. precordial pulge

side to side
& A-P look ( tangential)

causes: long standing heart disease dating since childhood

rarely in massive precardial effusion


2.pulsations

ودي حاجتين apical & others

Apex

ودي هتعلق فيها على 5 حاجات

ولازم تبدا كده كده بالسايت حتى لو مطلبوش منك

يبقى اول حاجة عندنا السايت

ده تجيبه ازاي؟

هتبص من برة من ال axilla لحد ما توصل لل nipple

وهتعتبرها النقطة الي انت شايف فيها pulsations

وده طبعا بعد ما تقول للعيان اكتم نفسك

بعد كده لما تشوف النقطة دي تحط ايدك عليها وتحدد السبيس الي هي فيه

وتمشي صابعك عالسبيس كله من برة لجوة عشان توصل للنقطة of maximum pulsations

وتحدد مكان الابكس بالظبط

في اي عيان الابكس بتبقى اوضح لو نيمته على جنبه الشمال ( lt. lateral position )

وفي هنا سؤال مهم وهو causes of absent apex

= causes of weak or distant H.S

= causes of weak or distant chest sounds

= low amplitude ECG

والي مش عارف اجابته يقول وانا اكتبه

بعد كده عندك الابنورماليتي الي في السايت ده

ودي مش مكتوبة كويس في جامع المجامع والدكاترة مبيحبوش طريقتها

هتقوله ايه

1- shifted out:

rt. vent. hypertrophy

lt. lung collapse or fibrosis

rt p.e or pneumothorax


2- shifted out & down:

lt. vent. hypertrophy

bivent. hypertrophy

3-shifted down:

physiological in tall & thin patient

pericardial effusion

4- shifted in:

= dextrocardio

واسبابه يا كونجنيتال يا acquired

وتفرق بينهم بالtracheal examination

لو نورمال تبقى حالة كونجينيتال بس لو اتزقت هي كمان تبقى حالة افيوشن او غيره

5- shifted up:

وده يا اما حاجة sub يا اما حاجة supradiaphragmatic

وتفرق بينهم بال tidal percussion

دي اول نقطة وهي السايت

نيجي لتاني نقطة ال extent

normal: localized

عبارة عن دايرة قطرها 2 سم

ممكن تكون ابنورمال :

1- diffuse: rt. v. hypertrophy

2- localised: lt.v.hypertrophy

3-double apex:

ودي تعتبر نظري

انك تشوف نقطتين جنب بعض فيهم pulsation قوي ومتقدرش تفرق مين فيهم الابكس

ودي في حالة myocardial aneurysm

وفي سؤال هنا ازاي تشخص الانيوريزم كلينيكال؟

1. double apex

2. weak s1 over it

3. persistent elevated st segment

4. manifestations of low cop

5. ECHO , Angiography is diagnostic

عشان تحدد قدام الدكتور الابكس دي diffuse ولا لا

هتحط صابعين جنب بعض نايمين في الاسبيس الي فيه الابكس

وبعدين تبعدهم عن بعض واحد لتحت وواحد لفوق

لو حسيت باي pulsations تحت اي واحد فيهم يبقى معناها ان الابكس معدتش في سبيس واحد

لو محستش يبقى هي لسة localised

طيب تالت نقطة هتعلق عليها في الابكس هي الكاركتر

normal : no special character

بس في 3 انواع من الابنورماليتي المفروض تعرفهم

لو جامدة وسريعة تبقى هايبرديناميك

لو جامدة وبطيئة تبقى هيفينج

لو مش قادر تفرقها من النورمال تبقى slapping ودي متقولهاش الا لو متاكد ان الحال M.S

طيب رابع نقطة الي هي ال realtion to systole

المهم تعرفه هنا وانت قدام الدكتور

متنطقش اي كلمة فيها systolic or diastolic الا وانت حاطط الابهام على ال carotid

انت هتبقى عارف ان لو الحالة l.v.hypertrophy يعني systolic pulge بس مينفعش تقول كده الا وانت حاطط صابعك عالكاروتيد ال يعني

متابع السيستول والدياستول

ففي الحالة دي

عينك عالابكس

ابهامك عالكاروتيد

صوابع ايدك التانية عال spaces جنب ال sternum وقول الي انت عاوز تقوله محدش هيزعلك

اخر نقطة في الابكس الي هي ال palpable thrill over it

وعموما الثريل بتحسه عال auscultatory areas الي انت عارفهم بال head of metacrpals

80% of thrill ...........> diastolic

عشان غالبا هتبقى حالة M.s

وفي حاجة في حالات ال M.s تكون عارفها وانت بتسمع بالسماعة

حط السماعة عادي وبعدين انت عارف الحالة بقا

قوم قالب السماعة واسمع بال cone

عشان تقول انك سامع murmer وكده

وربنا يتولاك

طيب كده خلصنا الابكس

نيجي لل other pulsations

تبقى عارفهم وعارف اسبابهم عادي

واهمهم طبعا ال eigastric

وهنا في سؤال غلس وهو انك تحدد السورس بتاع ال epigastric pulsations

غالبا بيبقى جاي من الاورطا عشان هايبرديناميك وكده

تنفي ازاي انه مش من القلب ولا من الليفر

اولا عشان تنفي انه مش من القلب

هتريح ايدك عال lower ribs وتحشر الابهام تحت ال left costal margin في مكان ال pulsations

لو خابط في ايدك يبقى ده جاي من الحتة الشمال يعني من القلب

طيب بالنسبة لليفر

هتعمل عادي ال bimanual بتاع ال pulsatile liver

لو حسيت pulsations

يبقى جاي من الحتة اليمين يعني من الكبد


3. palpable thrill

كما سبق ذكره

4. palpable H.S

palpable s1.............> M.S = slapping apex

palpable s2................> pul. Htn = diastolic shock

ولازم قبل ما تقول ان في بالبابل اس 2 مثلا

تكون حطيت السماعة وسمعت الاس 2 عالي اصلا

وبعدين تحط ايدك وتحسه

مثال عالكومينت بتاع الجزء الي فات

inspection & palpation of precordium reveal: no detected precordial pulge , apical

impulse detected in 7th space outside MCL , localised hyperdynamic apical systolic

pulge with no associated palpable thrill, associated palpable & visible suprasternal

& epigastric pulsations , no associated palpable thrill or palpable H.S



percussion

تعرف قواعده

صابع واحد على صابع واحد

الصابع يكون محشور جوة ال space

كله هنا heavy ماعدا ال bare area

عموما البركشن في الكارديو يعتبر حاجة obselete

وفي دكاترة كتير قالوا انه خلاص مش بيتعمل

بس يقال ان في دكاترة لسة محتفظين بيه

لو جه هتقسمه ل3 حاجات

اول حاجة ال base of the heart

ده هتبدأ تعمله من اول ال clavicle, 1st. 2nd spaces بس

وطبعا ال clavicle بيتعمل عليها direct percussion

بتمشي بقاعدة out out , in in

يعني تعمل بركشن عالسبيس الولاني من برة يمين وبعدين برة شمال وبعدين جوة شمال وبعدين جوة يمين

والتاني نفس الكلام


تاني حاجة عندك ال right border

ده لازم الاول تعمل بركشن عالليفر

توصل لل dullness

تطلع سبيس لفوق

وتجيبه من برة خالص

وتعدل صابعك بحيث يكون في وضع رأسي

وتعمل بقا بركشن عادي لحد ما توصل لل edge of sternum

اخر حاجة هتعمل عال bare area

بيبقى الصابع واقف

وتعمل على 4,5,6 spaces

light percussion

ormal: impaired note

وتعرف كويس causes of wide bare area

causes of encroachment of bare area

وفايدتها انك تعرف ال rt.v.hypertrophy


auscultation

برضه هتعدي السماعة عال auscultatory areas

وتوقفها في كل مكان فيهم شوية

تاخد بالك من حاجة مهمة جدا جدا

لما تقف عال apex

تعلق على s1 بس عالي ولا قليل وتقول audible s2

والعكس لما تقف على ال pul. area تعلق على اس 2 وتقول audible s1


ex on comment of percussion

لو الحالة مثلا A.R

percussion of the precordium reveal no dullness outside the apex

or at the base of the heart or to the left of the sternum


ومثال عالكومنت بتاع الauscultation لو مثلا حالة M.S

auscultation of the precordium revealed:

accentuated s1 over the apex with normal s2 over the pul. area

no audible added sound with audible mid-diastolic rumbling murmer,

best heared over the apex, localised , increase on expiration , and on left lateral position

grade 4 to 5 with palpable apical diastolic thrill

DONE